ホノルルマラソン事前問診表
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11月16日までに　FAXでお送りください。
FAX　03-3771-3660　Momonaランニングクラブ

ホノルルマラソン事前問診表
ふりがな
氏名 (男 ・女） 生年月日 　　　　 （　　　歳）
血液型 型Rh＋・－ 身長　 ｃｍ 体重 kg
既往歴　（内科）　
　　ご自身の当てはまるところに○をつけてお答え下さい．
　　1．虚血性心疾患（狭心症・心筋梗塞）　　 なし　・　あり　（　未治療　・　治療中　・　完治　）
　　2．先天性心臓病 なし　・　あり　（　未治療　・　治療中　・　完治　）
　　3．不整脈 なし　・　あり　（　未治療　・　治療中　・　完治　）
　　4．脳卒中 なし　・　あり　（　未治療　・　治療中　・　完治　）
　　5．腎臓病 なし　・　あり　（　未治療　・　治療中　・　完治　）
　　6．骨粗鬆症 なし　・　あり　（　未治療　・　治療中　・　完治　）
　　7．高血圧症 なし　・　あり　（　未治療　・　治療中　・　完治　）
　　8．糖尿病 なし　・　あり　（　未治療　・　治療中　・　完治　）
　　9．高脂血症 なし　・　あり　（　未治療　・　治療中　・　完治　）
　　10．貧血 なし　・　あり　（　未治療　・　治療中　・　完治　）
　　11．熱中症 なし　・　あり　（　いつごろ　　　　　　　　　　　　　）
　　12．その他過去に事故や病気がある なし　・　あり　（　未治療　・　治療中　・　完治　）
　　→「はい」とお答えになられた方は、具体的にご記入下さい．
　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　　13．現在、薬を常用している いない　・　いる　（薬名　　　　　　　　　　　　　　）
　　→「はい」とお答えになられた方は、どのような目的で、どのような薬を服用されているかご記入ください．
　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　　14．家族・親族に心臓疾患のある方がいる いない　・　いる　
既往歴　（整形外科）
現在気になるところ、痛みがある箇所、過去に怪我をした箇所などを下の表にご記入ください。
部位 状態 いつから 現在の症状 医療機関の受診 診断名
例　左足の裏 走行時に痛みが出る １ヶ月前 なし・あり なし・あり
① なし・あり なし・あり
② なし・あり なし・あり
③ なし・あり なし・あり
④ なし・あり なし・あり
⑤ なし・あり なし・あり
⑥ なし・あり なし・あり
⑦ なし・あり なし・あり
⑧ なし・あり なし・あり
練習歴
フルマラソン出場回数　　 (　　　　　回　） → これまでの最高タイム （　　　　　　　　　　　　　　　　　）
ハーフマラソン出場回数 (　　　　　回　） → これまでの最高タイム （　　　　　　　　　　　　　　　　　）
ホノルルマラソン出場回数 (　　　　　回目） → ズバリ，今回の目標は？ （　　　　　　　　　　　　　　　　　）
マラソンのトレーニングを始めて 　　　年　　　ヶ月　　 練習量　：　1ヶ月　　　回　・　走行距離合計　　　kmくらい
　その他，特記事項・質問などあれば，自由にお書き下さい．